Laporan KASUS ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN MENINGITIS

Laporan KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN

MENINGITIS

DI SUSUN

OLEH :

NAMA  :  WENSESLAUS AMSIKAN 

NIM      :  06110276

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

SURYA MITRA HUSADA

KEDIRI

2010

LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN MENINGITIS

Defenisi

            Meningitis adalah radang dari selaput otak (arachnoid dan piamater). Bakteri dan virus merupakan penyebab utama dari meningitis.

Patofisiologi

            Otak dilapisi oleh tiga lapisan, yaitu : duramater, arachnoid, dan piamater. Cairan otak dihasilkan di dalam pleksus choroid ventrikel bergerak / mengalir melalui sub arachnoid dalam sistem ventrikuler dan seluruh otak dan sumsum tulang belakang, direabsorbsi melalui villi arachnoid yang berstruktur seperti jari-jari di dalam lapisan subarachnoid.

            Organisme (virus / bakteri) yang dapat menyebabkan meningitis, memasuki cairan otak melaui aliran darah di dalam pembuluh darah otak. Cairan hidung (sekret hidung) atau sekret telinga yang disebabkan oleh fraktur tulang tengkorak dapat menyebabkan meningitis karena hubungan langsung antara cairan otak dengan lingkungan (dunia luar), mikroorganisme yang masuk dapat berjalan ke cairan otak melalui ruangan subarachnoid. Adanya mikroorganisme yang patologis merupakan penyebab peradangan pada piamater, arachnoid, cairan otak dan ventrikel. Eksudat yang dibentuk akan menyebar, baik ke kranial maupun ke saraf spinal yang dapat menyebabkan kemunduran neurologis selanjutnya, dan eksudat ini dapat menyebabkan sumbatan aliran normal cairan otak dan dapat menyebabkan hydrocephalus.

Etiologi

            Meningitis disebabkan oleh berbagai macam organisme, tetapi kebanyakan pasien dengan meningitis mempunyai faktor predisposisi seperti fraktur tulang tengkorak, infeksi, operasi otak atau sum-sum tulang belakang. Seperti disebutkan diatas bahwa meningitis itu disebabkan oleh virus dan bakteri, maka meningitis dibagi menjadi dua bagian besar yaitu : meningitis purulenta dan meningitis serosa.

Meningitis Bakteri

            Bakteri yang paling sering menyebabkan meningitis adalah haemofilus influenza, Nersseria,Diplokokus pnemonia, Sterptokokus group A, Stapilokokus Aurens, Eschericia colli, Klebsiela dan Pseudomonas. Tubuh akan berespon terhadap bakteri sebagai benda asing dan berespon dengan terjadinya peradangan dengan adanya neutrofil, monosit dan limfosit. Cairan eksudat yang terdiri dari bakteri, fibrin dan lekosit terbentuk di ruangan subarahcnoid ini akan terkumpul di dalam cairan otak sehingga dapat menyebabkan lapisan yang tadinya tipis menjadi tebal. Dan pengumpulan cairan ini akan menyebabkan peningkatan intrakranial. Hal ini akan menyebabkan jaringan otak akan mengalami infark.

Meningitis Virus

            Tipe dari meningitis ini sering disebut aseptik meningitis. Ini biasanya disebabkan oleh berbagai jenis penyakit yang disebabkan oleh virus, seperti; gondok, herpez simplek dan herpez zoster. Eksudat yang biasanya terjadi pada meningitis bakteri tidak terjadi pada meningitis virus dan tidak ditemukan organisme pada kultur cairan otak. Peradangan terjadi pada seluruh koteks cerebri dan lapisan otak. Mekanisme atau respon dari jaringan otak terhadap virus bervariasi tergantung pada jenis sel yang terlibat.

Pencegahan

            Meningitis dapat dicegah dengan cara mengenali dan mengerti dengan baik faktor presdis posisi seperti otitis media atau infeksi saluran napas (seperti TBC) dimana dapat menyebabkan meningitis serosa. Dalam hal ini yang paling penting adalah pengobatan tuntas (antibiotik) walaupun gejala-gejala infeksi tersebut telah hilang.

Setelah terjadinya meningitis penanganan yang sesuai harus cepat diatasi. Untuk mengidentifikasi faktor atau janis organisme penyebab dan dengan cepat memberikan terapi sesuai dengan organisme penyebab untuk melindungi komplikasi yang serius.

Pengkajian Pasien dengan meningitis

Riwayat penyakit dan pengobatan

            Faktor riwayat penyakit sangat penting diketahui karena untuk mengetahui jenis kuman penyebab. Disini harus ditanya dengan jelas tentang gejala yang timbul seperti kapan mulai serangan, sembuh atau bertambah buruk. Setelah itu yang perlu diketahui adalah status kesehatan masa lalu untuk mengetahui adanya faktor presdiposisi seperti infeksi saluran napas, atau fraktur tulang tengkorak, dll.

Manifestasi Klinik

·  Pada awal penyakit, kelelahan, perubahan daya mengingat, perubahan tingkah laku.

·  Sesuai dengan cepatnya perjalanan penyakit pasien menjadi stupor.

·  Sakit kepala

·  Sakit-sakit pada otot-otot

·  Reaksi pupil terhadap cahaya. Photofobia apabila cahaya diarahkan pada mata pasien

·  Adanya disfungsi pada saraf III, IV, dan VI

·  Pergerakan motorik pada masa awal penyakit biasanya normal dan pada tahap lanjutan bisa terjadi hemiparese, hemiplegia, dan penurunan tonus otot.

·  Refleks Brudzinski dan refleks Kernig (+) pada bakterial meningitis dan tidak terdapat pada virus meningitis.

·  Nausea

·  Vomiting

·  Demam

·  Takikardia

·  Kejang yang bisa disebabkan oleh iritasi dari korteks cerebri atau hiponatremia

·  Pasien merasa takut dan cemas.

Pemeriksaan Laboratorium

            Pemeriksaan laboratorium yang khas pada meningitis adalah analisa cairan otak. Lumbal punksi tidak bisa dikerjakan pada pasien dengan peningkatan tekanan tintra kranial. Analisa cairan otak diperiksa untuk jumlah sel, protein, dan konsentrasi glukosa.

Pemeriksaan darah ini terutama jumlah sel darah merah yang biasanya meningkat diatas nilai normal.

            Serum elektrolit dan serum glukosa dinilai untuk mengidentifikasi adanya ketidakseimbangan elektrolit terutama hiponatremi.

Kadar glukosa darah dibandingkan dengan kadar glukosa cairan otak. Normalnya kadar glukosa cairan otak adalah 2/3 dari nilai serum glukosa dan pada pasien meningitis kadar glukosa cairan otaknya menurun dari nilai normal.

Pemeriksaan Radiografi

            CT-Scan dilakukan untuk menentukan adanya edema cerebral atau penyakit saraf lainnya. Hasilnya biasanya normal, kecuali pada penyakit yang sudah sangat parah.

Pengobatan

Pengobatab biasanya diberikan antibiotik yang paling sesuai.

 Untuk setiap mikroorganisme penyebab meningitis :

Antibiotik	Organisme
Penicilin G Gentamicyn Chlorampenikol	Pneumoccocci Meningoccocci Streptoccocci Klebsiella Pseudomonas Proleus Haemofilus Influenza	Terapi TBC ·  Streptomicyn ·  INH ·  PAS	Micobacterium Tuber culosis

Diagnosa Keperawatan

Diagnosa keperawatan yang mungkin timbul adalah :

Gangguan perfusi jaringan sehubungan dengan peningkatan tekanan intrakranial

Tujuan

·  Pasien kembali pada,keadaan status neurologis sebelum sakit

·  Meningkatnya kesadaran pasien dan fungsi sensoris

Kriteria hasil

·  Tanda-tanda vital dalam batas normal

·  Rasa sakit kepala berkurang

·  Kesadaran meningkat

·  Adanya peningkatan kognitif dan tidak ada atau hilangnya tanda-tanda tekanan intrakranial yang meningkat.

Rencana Tindakan

INTERVENSI	RASIONALISASI
Pasien bed rest total dengan posisi tidur terlentang tanpa bantal	Perubahan pada tekanan intakranial akan dapat meyebabkan resiko untuk terjadinya herniasi otak
Monitor tanda-tanda status neurologis dengan GCS.	Dapat mengurangi kerusakan otak lebih lanjt
Monitor tanda-tanda vital seperti TD, Nadi, Suhu, Resoirasi dan hati-hati pada hipertensi sistolik	Pada keadaan normal autoregulasi mempertahankan keadaan tekanan darah sistemik berubah secara fluktuasi. Kegagalan autoreguler akan menyebabkan kerusakan vaskuler cerebral yang dapat dimanifestasikan dengan peningkatan sistolik dan diiukuti oleh penurunan tekanan diastolik. Sedangkan peningkatan suhu dapat menggambarkan perjalanan infeksi.
Monitor intake dan output	hipertermi dapat menyebabkan peningkatan IWL dan meningkatkan resiko dehidrasi terutama pada pasien yang tidak sadra, nausea yang menurunkan intake per oral
Bantu pasien untuk membatasi muntah, batuk. Anjurkan pasien untuk mengeluarkan napas apabila bergerak atau berbalik di tempat tidur.	Aktifitas ini dapat meningkatkan tekanan intrakranial dan intraabdomen. Mengeluarkan napas sewaktu bergerak atau merubah posisi dapat melindungi diri dari efek valsava
Kolaborasi Berikan cairan perinfus dengan perhatian ketat.	Meminimalkan fluktuasi pada beban vaskuler dan tekanan intrakranial, vetriksi cairan dan cairan dapat menurunkan edema cerebral
Monitor AGD bila diperlukan pemberian oksigen	Adanya kemungkinan asidosis disertai dengan pelepasan oksigen pada tingkat sel dapat menyebabkan terjadinya iskhemik serebral
Berikan terapi sesuai advis dokter seperti: Steroid, Aminofel, Antibiotika.	Terapi yang diberikan dapat menurunkan permeabilitas kapiler. Menurunkan edema serebri Menurunka metabolik sel / konsumsi dan kejang.

Sakit kepala sehubungan dengan adanya iritasi lapisan otak

Tujuan

Pasien terlihat rasa sakitnya berkurang / rasa sakit terkontrol

Kriteria evaluasi

·  Pasien dapat tidur dengan tenang

·  Memverbalisasikan penurunan rasa sakit.

Rencana Tindakan

INTERVENSI	RASIONALISASI
Independent Usahakan membuat lingkungan yang aman dan tenang	Menurukan reaksi terhadap rangsangan ekternal atau kesensitifan terhadap cahaya dan menganjurkan pasien untuk beristirahat
Kompres dingin (es) pada kepala dan kain dingin pada mata	Dapat menyebabkan vasokontriksi pembuluh darah otak
Lakukan latihan gerak aktif atau pasif sesuai kondisi dengan lembut dan hati-hati	Dapat membantu relaksasi otot-otot yang tegang dan dapat menurunkan rasa sakit / disconfort
Kolaborasi Berikan obat analgesik	Mungkin diperlukan untuk menurunkan rasa sakit. Catatan : Narkotika merupakan kontraindikasi karena berdampak pada status neurologis sehingga sukar untuk dikaji.

Potensial terjadinya injuri sehubungan dengan adanya kejang, perubahan status mental dan penurunan tingkat kesadaran

Tujuan:

Pasien bebas dari injuri yang disebabkan oleh kejang dan penurunan kesadaran

Rencana Tindakan

INTERVENSI	RASIONALISASI
Independent monitor kejang pada tangan, kaki, mulut dan otot-otot muka lainnya	Gambaran tribalitas sistem saraf pusat memerlukan evaluasi yang sesuai dengan intervensi yang tepat untuk mencegah terjadinya komplikasi.
Persiapkan lingkungan yang aman seperti batasan ranjang, papan pengaman, dan alat suction selalu berada dekat pasien.	Melindungi pasien bila kejang terjadi
Pertahankan bedrest total selama fae akut	Mengurangi resiko jatuh / terluka jika vertigo, sincope, dan ataksia terjadi
Kolaborasi Berikan terapi sesuai advis dokter seperti; diazepam, phenobarbital, dll.	Untuk mencegah atau mengurangi kejang. Catatan : Phenobarbital dapat menyebabkan respiratorius depresi dan sedasi.

DAFTAR KEPUSTAKAAN

Donnad, Medical Surgical Nursing, WB Saunders, 1991

Kapita Selekta Kedokteran FKUI, Media Aesculapius, 1982

Brunner / Suddarth, Medical Surgical Nursing, JB Lippincot Company, Philadelphia, 1984

L A P O R A N ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN TETANUS

L A P O R A N

ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN TETANUS

Oleh:  

                                                                                                    

NAMA  :  WENSESLAUS AMSIKAN

             NIM      :  06110276

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

SURYA MITRA HUSADA

KEDIRI

2010

I . Pendahuluan :

            Penyakit tetanus addalah penyakit infeksi yang diakibatkan oleh kuman Cloctradium tetani yang dimanifestasikan berupa kejang otot proksimal, diikuti oleh kekuatan otot seluruh tubuh. Kekuatan tonos otot ini selalu tampak pada otot maseter dan otot – otot rangka.

II. Etiologo:

            Clastradium tetani adalah kuman berbentuk batang, rangping berukuran 2-5x0,4-0-0,5 milimikron. Kuman ini berspora termasuk dalam golongan gram positif dan hidup anaerob. Spora dewasamempunyai bagian yang bergenderang ( drum stick). Kuman mengeluarkan toksin yang bersifat neorotoksik. Toksik ini (tetanuspasmin) mula-mula akan menyebabkan kejang otot daqn syaraf ferefer setempat. Toksin labil pada pemanasan pada suhu 65 derajat celcius akan hancur dalamwaktu5 menit. Disamping itu dikenal juga tetanolisin yang bersifat hemolisis yang perannya kurang berani dalam proses hemolisis.

III. Epidmiologi :

             Di Amerika rata-rata usia pasien tetanus berkisar antara 50 s.d 57 tahun. Tetanus juga dapat menyerang semua golongan umur : bayi (tetanus neonatorum). Dewasa muda (biasanya pecandu narkotik) Kuman ini bisa tersebar luas diseluruh tanah terutama tanah garapan yang berasal dari kotoran hewan.

IV. Patofisiologi :

              Luka yang terjadi karena tusukan paku , besi, kaleng/ bekas tusuk sate yang kotor cenderung tertutup dan menyebab keadaan kotoran anaerob didalam luka,merupakan media yang sangat baik bagi kuman clostridium tetani . Cara penyebaran toksin oleh kuman terjadi dalam  2 cara yaitu diabvsorbsi melalui ujung syaraf motorik dan malalui susunan limpatik dan ikut aliran darah arteri . Setelah terjadi toksik terjadi perubahan serangan akan timbul gelala-gejala kejang tetani yang khas.

V. Gejala Klinis :

               Masa inkubasi tetanus berkisar antara 2-21 hari. Timbulnya gejala klinis biasanya mendadak yang didahului oleh ketegangan otot pada rahang dan leher. Timbul kesukaran membuka mulut, (trismus) karena spasmus otot masseter. Kejang ototini akan berlanjut kekuduk dinding perut dan sepanjang tulang belakang. Bila serangan toksik sedang sering tampak rimus sardonikus karena spasmus otot muka dengan gambaran alis tertarik keatasdan sudut mulut tertarik keluar dankebawah , bibir tertekan kuat pada gigi . Gambaran umum  yang khas pada tetanus adalah berupa badan kaku dengan epistotonus ,tungkaidalam keadaan ektensi, lengan kaku dan tangan mengapel, biasanya kesadaran tetap baik.

Secara umumdalam kurun waktu kurang lebih 48 jam penyakit tetanus menjadi nyata

    terlihat dengan gambaran klinis sebagai berikut :

1. Tetanus : karena spasmus otot-otot matikatoris ( otot pengunyah).

2.   Kaku kuduk sampai epistotonus ( karena ketegangan otot-otot erector tungkai).

3.   Ketegangan otot dinding perut (perut kaku seperti papan).

4.   Kejang tonis teritama bila dirangsang karena toksin yang tendapat di komus  

      anterior.

 5.  Resus sardonikos karena spasme otot muka ( alis tertarik keatas,sudut muka

      tertarik keluar dan kebawah, bibir tertekan kuat pada gigi)

6.   Kerusakan menelan, gelisah ,mudah terrangsang, nyeri kepala, nyeri anggota

      badan

7.   Spasme yang khas yaitu badan kaku dengan epitotonus, ektrimitas inferior dalam

      keadaan ektensi, lengan kaku dan tangan mengepal kuat .

8.   Asfiksia dan sianosis terjadi akibat serangan pada otot pernapasan dan laring.

9.   Panas biasanya tidak terlalu tinggi.

10. Biasanya terdapat leukositisis ringan dan kadang-kadang peninggian tekanan

      cairan otak.

Menurut beratnya gejala dapat dibedakan dalam 3 stadium :

1. trismus ( 3cm) tampa kejang tonik umum meskipun dirangsang.

2. Trismus (3 cm atau lebih kecil) dengan kejang tonik umum bila dirangsang.

3. Trismus ( 1 cm) dengan kejang tonik umum spontan

Penilaian tetanus berdasarkan Phillip skore :

 Gardasi Penyakit :

1. Masa inkubasi :

    - < 2 hari                                          - Nilai 5

    - 2-5 hari                                          -    “    4

   - 6-8 hari                                           -    “    3

   - 11-14 hari                                       -    “    2

   - > 15 hari                                         -     “   1

2. Tempat infeksi :

   - Umbilikus                                       - Nilai 5

  - Kepala/leher                                     -    “    4

  - Badan                                               -    “    3

  - Ektrimitas atas proksimal                -    “     3

  - Ektrimitas bawah proksimal            -    “     3

  - Ektrimitasd atas distal                     -    “     2

  - Ektrimitas bawah distal                   -    “     2

  - Tidak diketahui                                -    “     1

3. Imunisasi :

  - Belum pernah                                   -  Nilai 10

  - Mungkin pernah                               -    “     8

  - Pernal > 10 th yang lalu                    -    “     4

  - Pernah < 10 th yang lalu                   -    “     2

  - Imunisasi lengkap                            -     “     0

4. Faktor penyerta :

  - Trauma yg mengancam jiwa             -  Nilai  10

  - Trauma berat                                     -     “      8

  - Trauma sedang                                  -     “      4

  - Trauma ringan                                   -     “      2

  - A.S.A derajat 1                                  -     “      1

Faktor-faktor yg mempengaruhi prognosa penyakit :

 5. Derajat spasme :

   - Epistotonus                                        -  Nilai   5

   - Reflek spasme umum                         -    “       4

   - Reflek terbatas                                    -    “       3

   - Spastisitas umum                                -     “     2

   - Trismus                                                -    “     1

6. Frekue3nsi spasme :

   - Spontan > 3 x / 15 menit                       - Nilai  5

   - Spontan < 3 x / 15 menit                       -    “     4

   - Kadsang-kadang spontan                      -    “     3

   - < 6 x / 12 jam                                         -    “    1

7. Suhu Badan :

   - > 38,9 derajat celcius                              - Nilai 10

   - 38,3 – 38,9 derajat celcius                       -    “    8

   - 37,8 – 38,2 derajat celcius                       -    “    4

   - 37,2 – 37, 7 derajat celcius                      -    “    2

   - 37,7 – 37,1  derajat celcius                      -     “   0

8. Pernapasan :

   - Tracheostomy                                         - Nilai  10

   - Henti napas setiap konvulsi                     -   “      8

   - Henti napas kadang setelah konvulsi       -    “     4

   - Henti napas hanya selama konvulsi         -    “     2

   - Normal                                                     -     “    0

VI. Pemeriksaan Laboratorium :

Biasanya terdapat leukositosis ringan dan kadang-kadang didapat peningkatan tekanan cairan otak.

VII. Penatalaksanaan :

1. Umum :

    a. Merawat dan membersihkan luka dgn sebaik-baiknya

    b. Diet cukup ka;lori dan protein ( bentuk makanan tergantungpada kemampuan

        membuka mulut dan menelan ).

    c. Isolasi klien untuk menghindari rangsang luar seperti suara dan tidakan  thd

        klien lainnya

    d. Oksigen dan pernapasan buatan dan tracheotomy kalau perlu.

    e. Mengatur keseimbangan cairan dan elektrolit.

2. Obat-obatan :

    a. Anti toksin . Tetanus Imun Glubolin (TIG ) lebih dianjurkan pemakainnya di

        bandingkan dengan anti tetanus serum (ATS) dari hewan. Disis initial TIG

        adalah 5000 U IM ( disis harian 500 – 6000 U ). Kalau tidak adaTIG diberi ATS

        dgn dosis 5000 U IM dan 5000 U IV.

    b. Anti kejang.

        Beberapa obat yg dapat diberikan :

 

               Obat                                  Dosis                                   Efek samping

        - Diasepam               0,5 – 10 mg/kg BB /24 jam IM       - Sopor, koma

        - Meprobamat           300 – 400 mg/4 jam IM                  - Tidak ada

        - Klorpromasin         25 – 75 mg /4 jam IM                      -  Hipotensi

        - Fenobarbital            50 – 100 mg / 4 jam IM                  -  Depresi nafas       

VIII. Prognosis :

Dipengaruhi oleh berbagai faktor yg dapat memperburuk keadaan yaitu :

1. Masa inkubasi yg pendek ( 7 hari ).
2. Neonatus dan usia tua (lebih dari 55 th )
3. Frekuensi kejang yg sering
4. Kenaikan suhu badan yg tinggi
5. Pengobatan yg terlambat
6. Periode trismus dan kejang yg semakin sering
7. Adanya penyulit spasme otot pernafasan dan obstruksi jalan nafas

IX. Pencegahan :

1. Mencegah luka
2. Merawat luka secara adekuat
3. Beri ATS setelah luka
4. Diluar negeri dicegah dg pemberian TIG dan toksoid.

                      ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN

                                    DENGAN TETANUS

1. Pengkajian Keperawatan :

A.Identitas :

    Nama, umur, jenis kelamin, pekerjaan, pendidikan , dan alamat penting untuk

    Mengetahui adanya faktor resiko thd timbulnya serangan tetanus.

B.Pengkajian Data Klien  yg berhubungan dengan :

1. Aktifitas dan istirahat :

    Gejala yg timbul biasanya : berupa keletihan, keterbatasan dalam beraktifitas

    dan bekerja yg ditimbulkan oleh diri sendiri atau orang terdekat atau pemberi

    asuhan keperawatan.

    Tandanya : perubahan tonus dan kekuatan otot, gerakan involunter atau kontrasi

     otot ataupun kelompok otot.

2. Sirkulasi :

    Gejala : hipertensi, peningkatan nadi, sianosis atau bisa juga depresi dgn penurunan

    Nadi dan RR dan penurunan tanda vital

3. Integritas Ego :

    Gejala : Sresor internal dan ekternal yg berhubungan dengan keadaan dan atau

    penanganan , peka rangsangan, perasaan tidak ada harapan,atau tidak berdaya,

    perubahan dalam berhubungan.

4  Eliminasi :

    Gejala : inkontinensia episodic.

    Tanda : Penignkatan tekanan kandung kemih dan tonus sfingter dan otot relaksasi

    yg menyebabkan inkontinensia.

5. Makanan dan Cairan

    Gejala : Sensitif thd makanan , mual, muntah, yg berhubungandengan aktifitas

    kejang . Terjadi hiperplasia dinggival ( efek samping pemakaian dilantin

    Jangka panjang )

6. Neoru sensori :

    Gejala : aktifitas berulang, pingsan,pusing, infeksi serebri.

    Tanda : karakteristik kejang : prodromal, kejang umum, kejang parsial

     ( komplek), kejang  parsial sederhana.

7. Nyeri dan kenyamanan :

    Nyeri otot punggung ssakit kepala.

8. Pernafasan :

    Gejala :, gigi mengatup, sianosis, pernafasan menurun atau cepat, peningkatan

    sekresi mukus sampai apnea.

9. Keamanan : adanya riwayat terjatuh atau trauma akibat kejang.

10. Interaksi social : masalah dalam hubungan interpersonal, social, penghidaran thd

      rangsangan  (isolasi ).

11. Penyuluhan atau pembelajaran berhubungan dengan faktore resiko timbulnya

      kejang yg berulang, penanganan dan hal yg harus dilaporkan.

C. Pemerikasaan Diagnostik :

1. Elektrolit ( tidak seimbang sebagai pencetus kejang ).

2. Glukosa ( hipoglikemi sebagaipencetus kejang )

3. Ureum/ kreatinin ( peningkatannya dapat meningkatkan resiko kejang)

4. Sel darah merah

5. Kadar obat dalam racun.

D. Prioritas Keperawatan :

1 Mencegah atau mengendaklikan aktifitas kejang

2. Melindungi klien dfari cedera atau akibat kejang

3. Mempertahankan fungsi nafas yg efektif

4. Meningkatkan pengetahuan klien

E. Diagnosa Keperawatan:

1. Resiko tinggi terhadap trauma atau penghentian pernafasan b.d kehilangan

    koordinasi  otot-otot besar dan kecil.

    Kriteria :

    - Tidak terdapatnya faktor resiko internal ataupun ekternal untuk memunculkan

       serangan gagal nafas.

    - Menunjukkan sikap yg dapat menghindari rangsang lingkungan aman dan sesuai

      dengan indikasi.

   - Pengobatan dapat dipertahankan untukmengontrol aktifitas kejang dan pencegahan

Intervensi Keperawatan :

Intervensi

Rasaional

1. Gali bersama klien berbagai stimulus     pencetus kejang 2. Pertaahankan bantalan lunak, pada     penghalang tempat tidur yg aman. 3. Pertahankan tirah baring secara ketat     jika klien menunjukkan gejala     prodromal kejang. 4. Tinggallah bersama klien bbrp lama     setelah timbulnya kejang. 5. Miringkan kepala, masukkan tong     spatel kemulut, dan lakukan      pengisapan. 6. Catat tipe aktifitas kejang 7. Kolaborasi pembelian obat-obat anti     kejang.

1. Untuk menghindari faktor resiko     terjadinya kejang. 2. Untuk mencegah klien dari trauma. 3. Untuk mencegah/ mengambil     tindakan secara mudah jika terjadi     serangan kejang,klien bebas dari     trauma. 4. Mengobservasi timbul;nya serangan     kejang  berulang. 5. Mencegah aspiras, gigitan lidah, dan     aspirasi oleh cairan pd jalan nafas. 6. Memberi pengaman thd pencegahan     serangan kejang berikutnya. 7. Mencegah terjadinya serngan kejang     yang berulang.

2. Bersihan jalan nafas atau pola nafas tidak efektif b.d kerusakan neuro ,obstrusi

    tracheobronchial.

    Kriteri hasil :

    - Mempertahankan pola nafas yg efektif dgn jalan nafas paten atau aspirasi

      dicegah .

Intervensi Keperawatan.

Intervensi

Rasional

1. Anjurkan klien untuk mengosongkan     mulut dari benda tertetu seperti gigi     palsu jika fase aura terjadi atau tanpa     gejala kejang. 2. Letakkan klien pd posisi miring     permukaan datar , miringkan kepala     selama serangan kejang. 3. Tanggalkan pakain pd derah dada /     abdomen dan leher. 4. Masukkan spatel lidah atau jalan nafas     buatan atau gulungan benda lunak     sesuai indikasi. 5. Lakukan pengisapan sesuai indikasi 6. Berikan tambahan oksigen sesuia     indikasi. 7.Siapkan alat atau bantu intubasi jika    ada indikasi.

1. Menurunkan resiko aspirasi atau     masuknya benda asing ke faring. 2. Mencegah aspirasi. 3. Untuk memfasilitasi usaha bernafas     atau ekspansi dada. 4. Untuk mencegah gigitan lidah,     mengefektifkan jalan nafas. 5. Mempertahankan bersihan jalan nafas 6. Memenuhi kebutuhan klien terhadap     oksigen. 7. Menjaga jika terjadinya obstruksi     jala nafas.yg permanent oleh    rangsangan kejang.

3. Kurang pengetahuan atau kebutuhan bejar mengenai kondisi dan aturan

    penatalaksanaan b.d kurangnya informasi , keterbatasan kognitif.

   Kriteria hasil :  Mengungkakkan pemahaman tentang gangguan dan berbagai

   Rangsangan yg dapat meningkatkan atau berpotensial pada aktifitas kejang, klien

   Mentaati aturan penetaksanaan .

Intervensi Keperawatan :

Intervensi	Rasional
1. Jelaskan mengenai penyakitnya,     patifisiologi, gejala tanda serangan,     dan penenganan yg dilakukan pada     saat serangan timbul. 2. Jelaskan pentingnya minum obat     secara teratur. 3. Jelaskan pentingnya menghindari     rangsangan sabagai faktor pencetus     terjadinya serangan..	1. Klien mengerti tentang keadaan dan     mampu mengambil tindakan yang     berguna untuk dirinya. 2. Menghindari terjadinya serangan yang     disebabkab oleh karena putus obat. 3. Klien dapat terhindar dari stimulus     terjadinya serangan berulang.

A.    PENGKAJIAN

1.      Identitas

Nama                           : Ismanto

Umur                           : 42 tahun

Pekerjaan                     : --

Agama                         : Islam

Suku                            : Jawa

Alamat                                    : Putat Jaya Timur IB / 10 RT 03.RW 02

2.      Keluhan utama                      : Kejang dan mulut sulit dibuka

3.      Riwayat Penyakit Sekarang :

Mulut sulit dibuka dirasakan sejak Minggu 12 Mei 2002 (pk.18.30). Selanjutnya pk.01.10 dirasa tambah parah sehingga dibawa ke IRD RSUD dr.Soetomo.

Riwayat luka (+) terkena tusuk kayu pada jari kelima kaki kiri 7 hari sebelumnya.

Hasil pemeriksaan di IRD:

        GCS                : 4,5,6

        Vital sign         : Tensi: 170/80 mmHg, Nadi: 90x/menit

RR: 20 x/menit    Nafas spontan.

        Philip Score     : 17

Terapy:

        RL : D5 = 2 : 2

        PPC     : 3 x 1,5 juta unit

        Valium 8 ampul / 24 jam

        Tesogan 12 ampul

        ATS 40.000 Unit.

Selanjutnya klien dirawat ruang bedah G.

Pada tgl. 14 Mei 2001, klien sesak (RR 36 x/menit) tensi 210/110 mmHg, nadi 108 x/menit, kejang meningkat dan tonus otot meningkat.

Pemeriksaan Lab.

Tgl. 14 Mei 2002 (pk.09.00), diketahui pH 7,116  PCO2: 60, PO2 : 82,1 HCO3 18,9 dan BE : - 10,5.

Tgl 14 Mei 2002 (pk.13.20) diketahui pH turun menjadi 6,876  PO2 : 70,1 PCO2:175,1    HCO3 : 31,7  BE: - 1,6

Tgl. 14 Mei (pk.15.00) pH 7,005  PO2 : 56,8  PCO2 : 139,2  HCO3: 34 BE: +2,8

Karena terjadi gagal nafas, maka selanjutnya pasien dirawat di ICU GBPT pada hari yang sama.

Klien dipasang ventilator dengan mode IPPV, FiO2 : 40% RR: 12x/mnt PEEP 5, selanjutnya pada tanggal 16 Mei 2002 mode ventilator dirubah menjadi BPAP  dengan FiO2 : 30%  RR: 12 x/mnt  PEEP : 5, hingga kemudian tgl 25 Mei 2002 mode dirubah menjadi CPAP dengan PEEP 5.

4.      Data Focus

4.1        Sistem Pernafasan

Pasien bernafas dengan bantuan ventilator

Mode: CPAP                 SPO2 : 100%

PEEP:5                           RR : 23x/mnt

FiO2 : 21 %                    Humidifier : 38,5⁰ C

Pasien terpasang trakeostomi logam.

Produksi secret meningkat, warna kekuningan

Ronchi (+)                      Gerakan nafas sesuai irama ventilator

Ekspansi dada kiri / kanan sama

4.2        Sistem Kardiovaskuler

Tekanan darah    : 140 / 80 mmHg

Nadi                   : 100 x/mnt regular

Jantung dalam batas normal

Perfusi jaringan baik dapat dilihat dari akral yang kering, hangat dan merah.

 cyanosis (-)  Hb: 8,7 mg/dl

4.3        Sistem Persyarafan (Neuro-Sensori)

Kesadaran somnolens(GCS: 3, X, 6)

Pasien mendapatkan pengobatan diazepam secara intermiten menggunakan syringe pump, pasien masih mengalami kejang parsial terutama pada otot maseter dan otot bisep.

4.4        Sistem Perkemihan

Pasien terpasang dower kateter dari awal masuk dan suda diganti pada tanggal 23 Mei 2002. Tanda-tanda infeksi pada orifisium uretra (-), produksi urine 24 jam : 1.210 cc dengan warna kekuningan dengan bau khas.Intake: 2.700 cc .

4.5        Sistem Pencernaan

Pasien terpasang sonde, diet TKTP  cair 1700 cc, cairan KA EN Mg3     1000 cc  peristaltik (+) normal, BAB (+) satu kali sehari,  diare (-).

4.6        Psikologis

Pasien ingin menyampaikan sesuatu, namun karena masih terpasang trakeostomi, sehingga tidak dapat dimengerti.

Pemeriksaan Penunjang.

Tgl. 22 Mei 2002 pemeriksaan culture darah dan swab tenggorokan dengan hasil tidak ada pertumbuhan bakteri aerob dan anaerob.

B.     RENCANA KEPERAWATAN

S    : --

O   :  Suara nafas ronchi (+)

Produksi secret meningkat

Kesadaran menurun (GCS:3,X,6)

Kejang parsial / tonus otot meningkat

A   : Bersihan jalan nafas tak efektif b/d peningkatan produksi secret.

P    : Tujuan:

        Bunyi nafas bersih

        Ronchi (-)

        Kanul traceostomi bebas sumbatan.

Rencana Tindakan:

RENCANA TINDAKAN

RASIONALISASI

1.      Kaji suara nafas tiap 2 – 4 jam dan sewaktu-waktu kalau diperlukan. 2.      Lakukan penghisapan bila terdengar ronchi, dengan cara:            Jelaskan pada pasien tentang tujuan tindakan pengisapan.         Berikan oksigenasi dengan O2 100% sebelum dilakukan pengisapan, minimal 3-5 kali.         Bekerja dengan memperhatikan tekhnik septic dan aseptic.         Lakukan penghisapan berulang-ulang sampai suara nafas bersih. 3.      Lakukan claping dan fibrasi. 4.      Pertahankan suhu humidifier

Mengevaluasi ketidak efektifan jalan nafas. Untuk mempertahankan kebersihan jalan nafas sehingga pertukaran gas dapat terjadi secara optimal. Dengan tindakan tersebut maka secret yang ada pada cabang-cabang bronkus dapat berkumpul dan terdorong keluar pada ekspirasi, sehingga mudah dihisap. Membantu mengencerkan secret.

IMPLEMENTASI

Waktu	Tindakan	Evaluasi
27 Mei 02 09.00 09.30 12.00 13.45 28 Mei 02 08.00 12.00 29 Mei 02 08.00 11.30	Melakukan penghisapan, claping dan fibrasi. Mengobservasi suhu humidifier Mengkaji suara nafas Melakukan penghisapan, claping dan fibrasi. Mengkaji bunyi nafas Mengkai suara nafas Melakukan penghisapan, claping dan fibrasi. Mengkai suara nafas Melakukan penghisapan, claping dan fibrasi. Mengkaji kebersihan jalan nafas Melakukan penghisapan, claping dan fibrasi. Mengkaji bersihan jalan nafas	Rhonchi (-), suara nafas bersih. Secret (+) warna putih kekuningan. Humidifier teraba hangat dengan suhu 38,50 C Ronchi (+) Rhonchi (-), suara nafas bersih. Secret (+) warna putih kekuningan. Ronchi (-) Ronchi (+) Rhonchi (-), suara nafas bersih. Secret (+) warna putih kekuningan. Ronchi (+) Rhonchi (-), suara nafas bersih. Secret (+) warna putih kekuningan. Sekret keluar melalui canule dan terdengar stridor, Ronchi (+) Jalan nafas bersih, suara nafas: stridor (-) ronchi (-) Jalan nafas bersih, suara nafas normal.

S          : --

O         :  Pasien terpasang canule trakeostomi, dower cateter dan doble lumens

Suhu 37,8⁰C, Cultur tanggal 23 dengan hasil tidak ada pertumbuhan bakteri aerob dan anaerob, keadaan local pada area pemasanagan tidak ada tanda-tanda infeksi (kalor, rubor, tumor dan fungsiolesa).

A         : Resiko terjadi infeksi b/d dampak pemasangan alat-alat kesehatan.

P          :

Tujuan          :Selama pemakaian alat-alat kesehatan tidak terjadi infeksi sekunder, dengan criteria  tidak ada tanda tanda general infeksi (peningkatan suhu tubuh, pemeriksaan lab. Culture dan peningkatan lekosit) dan tanda-tanda local infeksi (kalor, rubor, tumor dan fungsiolesa)

RENCANA TINDAKAN	RASIONALISASI
1.      Kaji tanda-tanda infeksi 2.      Rawat luka traceostomi dan canule dua kali sehari 3.      Kolaborasi pemberian diet TKTP 4.      Bekerja selalu dengan memperhatiakan konsep septic aseptic. 5.      Rawat dower cateter  dan doble canule sehari sekali. 6.      Periksa culture secret dan darah.	Deteksi dini terjadinya  infeksi sekunder Mengurangi resiko invasi kuman pathogen Diet TKTP mampu meningkatkan daya tahan tubuh. Mengeliminir resiko invasi kuman pathogen. Mengurangi resiko invasi kuman pathogen Untuk mengetahui ada tidaknya pertumbuhan koloni kuman pathogen. Mengetahui terjadinya pertumbuhan coloni bakteri.

Implementasi

Waktu	Tindakan	Evaluasi
27 Mei 02 09.35 28 Mei 02 29 Mei 02	Merawat luka traceostomi, canule, doble lumen dan cateter. Merawat luka traceostomi, canule, doble lumen dan cateter. Merawat luka traceostomi, canule, doble lumen dan cateter	Tanda-tanda infeksi: Rubor (-), calor (-) Tanda-tanda infeksi: Rubor (-), calor (-) Tanda-tanda infeksi: Rubor (-), calor (-)

S          : --

O         :  Pasien dibantu dalam memenuhi kebutuhannya (ADL)

Pasien memakai ventilator

              Kesadaran menurun dan memakai sonde

              Kejang parsial (kaku pada otot maseter, lengan fleksi, otot perut)

              KU lemah.

A         : Gangguan pemenuhan ADL b/d dampak kejang dan  kelemahan

P          :

Tujuan : Kebutuhan pasien atas perawatan diri (makan, mandi, berpakaian, toileting dan instrumental) terpenuhi.

RENCANA TINDAKA	RASIONALISASI
1.      Beri pasien makan personde sesuai diet setiap 4 jam. 2.      Lakukan oral hygiene dua kali sehari pagi dan sore. 3.      Mandikan pasien dua kali sehari. 4.      Cuci rambut pasien tiga hari sekali 5.      Beri pasien pengalas disposibel untuk BAB. 6.      Rapikan penampilan pasien.	Dengan tindakan-tindakan tersebut kebutuhan klien akan makan, kebersihan diri, berdandan, toileting dan instrumental dapat terpenuhi.

           

Implementasi

Waktu	Tindakan	Evaluasi
27 Mei 02 08.00 08.30 08.45 11.00 13.00 28 Mei 02 08.00 08.30 08.45 11.00 13.00 29 Mei 02 08.00 08.30 08.45 11.00 13.00	Memberikan makan pasien personde dan obat oral Oral Hygiene Merapikan penampilan pasien Memberikan pasien jus Memberi makan pasien personde dan obat oral Memberikan makan pasien personde dan obat oral Oral Hygiene Merapikan penampilan pasien Memberikan pasien jus Memberi makan pasien personde dan obat oral Memberikan makan pasien personde dan obat oral Oral Hygiene Merapikan penampilan pasien Memberikan pasien jus Memberi makan pasien personde dan obat oral	Pasien makan 250 cc dan obat oral sudah diminum. Mulut bersih pasien tampak rapi. Jus masuk 200cc Pasien makan 250 cc dan obat oral sudah diminum. Pasien makan 250 cc dan obat oral sudah diminum. Mulut bersih pasien tampak rapi. Jus masuk 200cc Pasien makan 250 cc dan obat oral sudah diminum. Pasien makan 250 cc dan obat oral sudah diminum. Mulut bersih pasien tampak rapi. Jus masuk 200cc Pasien makan 250 cc dan obat oral sudah diminum.

S          : pasien berusaha untuk mengatakan sesuatu pada perawat, namun tidak jelas karena terpasang trakeostomi.

O         : Pasien menggunakan traceostomi

A         : Gangguan komunikasi verbal berhubungan dampak pemasangan trakeostomi.

P          :

            Tujuan :

Pasien dapat menyampaikan keinginannya pada perawat.

Rencana Tindakan	Rasionalisasi
1.        Beri support pada pasien untuk mengungkapkan keinginannya. 2.        Gunakan close ended question dengan jawaban ya atau tidak dalam setiap kontak dengan pasien. 3.        Gunakan abjad untuk membantu komunikasi.	Meningkatkan motivasi pasien  dan perhatian. Dengan bahasa yang simple dan pertanyaan dengan jawaban ya atau tidak akan memudahkan pasien. Karena pasien tidak mampu menulis (tangan kaku) maka dengan menunjuk abjat dapat menjembatani kemauan pasien.

Waktu	Tindakan	Hasil / Evaluasi
27 Mei 02 09.30	Mengkaji kemampuan pasien untuk berkomunikasi. Memberikan tawaran pada pasien tentang cara berkomunikasi. Menggunakan abjat untuk membantu pasien berkomunikasi.	Ungkapan pasien tidak dapat dimengerti, kedua tangan masih kaku dan fleksi. Pasien memberi isyarat setuju komunikasi dengan mempergunakan abjat. Pasien mengatakan ingin duduk.

C.    EVALUASI

Tanggal 29 Mei 2002, pk.13.15

1.      DK. Bersihan jalan nafas tak efektif b/d peningkatan produksi secret.

S          : --

O         : produksi secret masih tinggi, pasien masih terpasang canule trakeostomi.

A         : Untuk sementara masalah teratasi.

P          : Teruskan rencana awal, bila sudah tidak kejang klien dilakukan managemen batuk produktif.

2.      DK. Resiko infeksi b/d dampak pemasangan alat-alat kesehatan (canule trakeostomi, dower cateter, ventilator, doble lumen.

S          : --

O         : Klien sudah tidak memakai ventilator (nafas spontan dengan masker trakeostomi 6 LPM), Dower cateter , NGT dan doble lumen masih terpasang, tanda-tanda infeksi (-)

A         : Masalah teratasi, namun selama pemakaian alat-alat tersebut harus tetap diwaspadai terjadinya infeksi.

P          : Lanjutkan rencana semula sampai alat-alat tersebut dilepas.

3.      DK. Gangguan pemenuhan ADL b/d dampak kejang dan kelemahan.

S          : --

O         : pasien terpenuhi kebutuhannya akan perawatan diri.

              Tonus otot maseter, lengan, tungkai masih mengalami peningkatan, sehingga pasien belum mampu /masih lemah.

A         : Untuk sementara masalah teratasi

P          : Lanjutkan rencana awal dan selanjutnya kaji kejang yang terjadi pada pasien.

4.   DK. Gangguan komunikasi verbal b/d dampak pemasangan trakeostomi.

S          : --

O         : Pasien dapat mengungkapkan keinginannya

A         : Masalah teratasi.