FORMAT DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN (PASIEN DEWASA-MEDICAL SURGICAL)

FORMAT DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN

(PASIEN DEWASA-MEDICAL SURGICAL)

Nama Mahasiswa        : Wenseslaus Amsikan, S.Kep                       

N  I  M                                    : 06110276                 

Ruangan                      : OK RSUD Kab.Kediri

Tanggal Pengkajian     : 6 Nopember 2012 Jam: 07.30 WIB

IDENTITAS KLIEN

Nama               : Tn HSH.                                No. Reg.          : 10219403

Umur               : 19 tahun                                Tgl. MRS        : 30 Oktober 2012

Jenis Kelamin  : Pria                                        Diagnosa         : CF Femur (S) 1/3 Tengah

Suku/Bangsa   : Jawa/Indonesia                                              

Agama             : Islam

Pekerjaan         : Pelajar

Pendidikan      : SLTA

Alamat                        : Jemur Gayungan Surabaya

Penanggung    : A S K E S

I.          RIWAYAT KEPERAWATAN (NURSING HISTORY)

Riwayat Sebelum Sakit:

Penyakit berat yang penah diderita   :  --

Obat-obat yang biasa dikonsumsi     : --

Kebiasaan berobat                             : Dokter

Alergi                                                 : --

Kebiasaan merokok/alkohol              : --

Riwayat Penyakit Sekarang

Keluhan utama MRS       :  Nyeri paha kiri akibat kecelakaan lalulintas.

Keluhan utama saat ini    :  Nyeri paha kiri akibat kecelakaan lalulintas.

Riwayat keluhan utama   : Klien MRS karena mengalami kecelakaan lalu lintas, ditabrak mobil pada tanggal 30/10-12 pada saat jalan kaki. Saat ini dijadualkan menjalani operasi pemasangan plat pada tulang paha kiri (Rabu, 6/11-12, jam 08.00).

Terapi/operasi dilakukan  :  Skin traksi di IRD pada tanggal 30/11-12, jam 15.30.

Riwayat Kesehatan Keluarga      : --

Riwayat Kesehatan Lingkungan : --

Riwayat Kesehatan Lainnya:

Alat bantu yang dipakai:

-Gigi palsu                       : -     -Kaca mata                      : -

-Pendengaran                   : -     -Lainnya (sebutkan)        : -

OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum : Kesadaran baik, tampak lemah.

Tanda-tanda vital, TB dan BB:

S     : 36,5 ⁰C (axilla)

N     : 80   x/mnt, teratur, kuat.

TD : 110/70 mmH, lengan kiri, berbaring

RR : 20   x/mnt, normal    TB     : 156    cm       BB       : 48      kg.

Body Systems:

Pernapasan (B1: Breathing)

Hidung                        : fungsi pernapasan baik, pernapasan cuping hidung (-)

Trachea                        : tak ada kelainan.

Suara tambahan           : wheezing (-), ronchi (-), rales (-), crackles (-)

Bentuk dada               : simetris

Cardiovaskuler (B2: Bleeding)

Keluhan           : Pusing (-), sakit kepala (-), palpitasi (-), nyeri dada (-), kram kaki (-)

Suara jantung  : S1/S2 normal/murni

Edema             : lihat B6

Persyarafan (B3: Brain)

Kesadaran                   : Composmentis                   GCS: E = 4, V = 5, M = 6

Nervus Cranial            : Tidak ada kelainan

Perkemihan-Eliminasi Uri (B4: Bladder)

Produksi urine             : ± 1000 ml      Frekuensi         : 5-6 x/hari

Warna                          : kekuningan    Bau      : biasa

Keluhan                       : tidak ada masalah

Pencernaan-Eliminasi Alvi (B5: Bowel)

Mulut dan tenggorok  : fungsi menngunyah baik, fungsi menelan baik, kebersihan mulut baik.

Abdomen                    :  bising usus normal, distensi (-), nyeri tekan (-), luka (-)

Rectum                        :  tdk dikaji

BAB                            :  belum BAB sejak MRS

Diet                             :  Nasi TKTP

Tulang-Otot-Integumen (B6: Bone)

Kemampuan pergerakan sendi   : pergerakan sendi paha dan lutut kiri terbatas, nyeri bila bergerak (+)

Extremitas                                  : Tungkai atas kiri, nyeri (+), edema (+), deformitas (+), krepitasi (+).

Tulang belakang                         : skolisis (-), kifisis (-), lordosis (-).

Kulit                                           :

- Warna kulit  : pigmentasi normal   - Akral : hangat    - Turgor                :    cukup

Sistem Endokrin

Terapi hormon : --

Karakteristik sex sekunder: normal

Riwayat pertumbuhan dan perkembangan fisik: tidak ada kelainan

Sistem Reproduksi

Perempuan:

-Kelamin                        : bentuk normal, kebersihan baik.

                                        

PSIKOSOSIAL

Sosial/Interaksi:

Dukungan keluarga                                 : aktif

Dukungan kelompok/teman/masyarakat : aktif

Reaksi saat interaksi                                : cukup koperatif

Spiritual:

Konsep tentang penguasa kehidupan      : Allah

Sumber kekuatan/harapan saat sakit        : Allah

Ritual agama yang bermakna/berarti/diharapkan saat ini : Sholat

Sarana/peralatan/orang yang diperlukan untuk melaksanakan ritual agama yang diharapkan saat ini: ibadah

Upaya kesehatan yang bertentangan dengan keyakinan agama: tidak ada

Keyakinan/kepercayaan bahwa Tuhan akan menolong dalam menghadapi situasi sakit saat ini: Ya

Keyakinan/kepercayaan bahwa penyakit dapat disembuhkan: Ya

Persepsi terhadap penyebab penyakit: Cobaan/peringatan

 

Kebutuhan Pembelajaran:

-          Klien menanyakan apakah operasi tidak terasa nyeri sama sekali?

-          Klien menanyakan apakah patah tulang dapat bersambung kembali?

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium       : (5/11-2012)

-          Leukosit 12.700 / ml

-          Eritrosit 2.450.000 /ml

-          Hb 14,3 g/dl

-          Ht 36,7 %

X Ray      :

-       Close Fraktur Femur (S) 1/3 Tengah

TERAPI

Pre Op., tgl 6/11-2012:

- Bed rest

- Infus RL : D5 = 2 : 3

- Inj. Clasef 2 g

Intra Op., tgl 6/11-2012:

- Premedikasi: M 5 + Dor 2,5 + SA 0,25

- Medikasi : Recofol 100 mg + Scolin 60 mg + M 2 mg

- Tindakan Pembedahan:       

-       Anestesi general

-       Posisi miring kiri atas

-       Mulai jam 08.30 dengan desinfeksi area operasi dengan betadin

-       Insisi lateral sampai mencapai tulang

-       Reposisi fraktur

-       Pemasangan plat + 8 screw

-       Luka insisi ditutup lapis demi lapis

-       Operasi selesai jam 10.00

-       Perdarahan ± 200 ml

Intra Op., tgl 6/11-2012:

- RL : D5 = 2 : 3

- Inj. Clacef 1 g, selanjutnya 3 x 1 g

- Pronalgin 3 x 1 amp 

- Posisi kaki kiri elepasi, ganjal bantal pada lutut, fleksi 15⁰.

- Kontrol foto femur (S) AP-Lateral