LAPORAN KASUS
ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN
GAGAL GINJAL KRONIK
Nama
Mahasiswa :
N I M :
Ruang :
Pengkajian diambil tanggal :
IDENTITAS
PASIEN
Nama : No.
Regester :
Umur :
Jenis Kelamin :
Suku/Bangsa :
Agama :
Status Marieta :
Pekerjaan :
Pendidikan :
Bahasa yang
digunakan :
Alamat :
Kiriman dari :
Tanggal MRS :
Cara Masuk :
Surabaya
Diagnosa Medis :
Alasan Dirawat :
Keluhan Utama :
Upaya yang
telah dilakukan :
1.
RIWAYAT KEPERAWATAN (NURSING HISTORY)
1)
Riwayat Penyakit Dahulu
2)
Riwayat Penyakit Sekarang
3)
Riwayat Kesehatan Keluarga
4)
Keadaan Kesehatan Lingkungan
2.
OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK
1)
Keadaan Umum :
2)
Tanda-tanda vital
Suhu :
Nadi :
Tekanan darah :
Respirasi :
3)
Body Systems
(1)
Pernafasan (B 1 : Breathing)
(2)
Cardiovascular (B 2 : Bleeding)
(3)
Persyarafan (B 3 : Brain)
.
(4)
Perkemihan-Eliminasi Uri (B.4 : Bladder)
(5)
Pencernaan-Eliminasi Alvi (B 5 : Bowel)
(6)
Tulang-Otot-Integumen (B 6 : Bone)
.
Pola
aktivitas sehari-hari
(1)
Pola Persepsi Dan Tata Laksana Hidup Sehatan
(2)
Pola Nutrisi dan Metabolisme
(3)
Pola Eliminasi
(4)
Pola tidur.dan Istirahat
(5)
Pola Aktivitas dan latihan
(6)
Pola Hubungan dan Peran
(7)
Pola Sensori dan Kognitif
.
(8)
Pola Persepsi Dan Konsep Diri
(9)
Pola Seksual dan Reproduksi
.
(10) Pola
mekanisme/Penanggulangan Stress dan koping
.
(11) Pola
Tata Nilai dan Kepercayaan
Personal
Higiene
Ketergantungan
.
Aspek
Psikologis
Aspek
Sosial/Interaksi
Aspek
Spiritual
DIAGNOSTIC TEST/PEMERIKSAAN
PENUNJANG
Hasil pemeriksaan Laboratorium
:
Faal Ginjal
tanggal
§
Ureum/BUN : (10 – 45)
§
Serum Creatinin : (L : 0,9 – 1,5 P : 0,7 –
1,3)
Elektrolit
tanggal
-
Natrium : (135 – 145 mmol/l)
-
Kalium : (3,5 – 5,5 mmol/l)
-
Calcium :
-
Fosfor :
Clearence-Creatinin
tanggal
-
Produksi urine 24 jam :
-
Berat badan :
-
Tinggi badan :
-
Creatinin Serum :
-
Creatinin Urine :
-
Kliren :
Darah lengkap
tanggal tanggal
-
Hb : (L 13,5 – 18,0 – P 11,5 –
16,0 mg/dl)
-
Leukosit : (4000 – 11.000).
-
Trombosit :.
-
PCV :
-
Gula darah tanggal
-
Glukosa sewaktu : (< 140 mg/dl)
Faal Hati
tanggal
-
HbsAg :
-
Bilirubin Direk : (< 0,25)
-
Bilirubin Total : (< 1,00)
-
SGOT : (L < 37 P < 31) U/L
-
SGPT : (L < 40 P < 31) U/L
Lemak tanggal
-
Cholesterol Total :
(< 200)
Gas Darah Analisa tanggal
-
PH : (7,35 – 7,45)
-
PO2 : (80 – 100) mmHg
-
PCO2 : (35 – 45) mmHg
-
HCO3 : (22 – 26) mmol/L
-
BE : (- 2,5 - + 2,5) mmol/L
-
O2 Sat :
TERAPI :
ANALISA DAN SINTESA DATA
|
NO
|
D A T A
|
ETIOLOGI
|
MASALAH
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
.
|
|
|
|
|
|
|
NO
|
D A T A
|
ETIOLOGI
|
MASALAH
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
.
|
|
|
|
|
|
RENCANA
TINDAKAN
|
DIAGNOSA KEPERAWATAN
|
TUJUAN
|
RENCANA TINDAKAN
|
RASIONAL
|
|
|
.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
TINDAKAN
KEPERAWATAN DAN EVALUASI (SOAP)
|
DIAGNOSA keperawatan
|
TANGGAL
|
TINDAKAN KEPERAWATAN
|
EVALUASI (SOAP)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Rencana Keperawatan
|
Diagnosa Keperawatan
|
Tujuan- Kriteria
|
Intervensi
|
Rasional
|
|||
|
|
.
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|||
|
|
.
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|||
|
Diagnosa Kep.
|
Tujuan / Kriteria
|
Intervensi
|
Rasional
|
|||
|
1.
|
|
.
|
|
|||
|
|
|
|
|
|||
|
.
|
.
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Tidak ada komentar:
Posting Komentar